1. Formulario Interconsulta Clínica Médica - CIC
2. ICampos Obligatorios
3. Medico Interconsultor
4. Fecha:
5. Nombre y Apellido del Paciente:
6. Sexo:
7. Femenino Masculino
8. Edad del Paciente:
9. Domicilio del paciente:
10. Sala:
11. 5ta 4ta
12. Motivo de Consulta al Servicio de Clínica Médica:
13. Diagnostico actual (definitivo o probable):
14. Motivo de la Interconsulta Cardiológica:
15. Indicación de la Interconsulta:
16. para diagnóstico para tratamiento
17. Antecedentes Patológicos destacables:
18. Tratamiento previo a la internación:
19. Antecedentes de la Enfermedad Actual:
20. ECG- descripcion-:
21. ECG1: subir archivo hasta 1 MB
22. ECG2: subir archivo hasta 1 MB
23. ECG3: subir archivo hasta 1 MB
24. Laboratorio:
25. Otros Estudios destacables:
26. Tratamiento instituido en la internación:

 

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